R6 わくわくキッズキャンプ①
１ ねらい
初夏の自然体験活動を通して、自然の中で活動することのよさを体感するとともに、
初めて出会う友だちや職員と交流する楽しさを感じ取る。
２ 期 日 ６月２２日（土） ～ ２３日（日）
３ 対 象 山形市内小学３，４年生 ３０名程度
４ 内 容 ウォークラリー、炊飯活動、キャンプファイヤー、テント泊など
５ 費 用 一人あたり ２,０００円 程度
※兄弟などで２人以上申し込む場合は、一人につき一通の入力をお願いします。
※申し込み多数の場合は、抽選となります。
※抽選結果や、日程などの詳細は５／２６以降に郵送いたします。
Q1
参加するお子さんの情報を入力してください。
【*は必須項目】
お名前
姓：
名：
*
フリガナ
姓：
名：
*
郵便番号
-
*
半角数字 例）123-4567
住所
*
生年月日
2027 （令和9年）
2026 （令和8年）
2025 （令和7年）
2024 （令和6年）
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2022 （令和4年）
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2019 （令和元年）
2018 （平成30年）
2017 （平成29年）
2016 （平成28年）
2015 （平成27年）
2014 （平成26年）
2013 （平成25年）
2012 （平成24年）
2011 （平成23年）
2010 （平成22年）
2009 （平成21年）
2008 （平成20年）
2007 （平成19年）
2006 （平成18年）
2005 （平成17年）
2004 （平成16年）
2003 （平成15年）
2002 （平成14年）
2001 （平成13年）
2000 （平成12年）
1999 （平成11年）
1998 （平成10年）
1997 （平成9年）
1996 （平成8年）
1995 （平成7年）
1994 （平成6年）
1993 （平成5年）
1992 （平成4年）
1991 （平成3年）
1990 （平成2年）
1989 （平成元年）
1988 （昭和63年）
1987 （昭和62年）
1986 （昭和61年）
1985 （昭和60年）
1984 （昭和59年）
1983 （昭和58年）
1982 （昭和57年）
1981 （昭和56年）
1980 （昭和55年）
1979 （昭和54年）
1978 （昭和53年）
1977 （昭和52年）
1976 （昭和51年）
1975 （昭和50年）
1974 （昭和49年）
1973 （昭和48年）
1972 （昭和47年）
1971 （昭和46年）
1970 （昭和45年）
1969 （昭和44年）
1968 （昭和43年）
1967 （昭和42年）
1966 （昭和41年）
1965 （昭和40年）
1964 （昭和39年）
1963 （昭和38年）
1962 （昭和37年）
1961 （昭和36年）
1960 （昭和35年）
1959 （昭和34年）
1958 （昭和33年）
1957 （昭和32年）
1956 （昭和31年）
1955 （昭和30年）
1954 （昭和29年）
1953 （昭和28年）
1952 （昭和27年）
1951 （昭和26年）
1950 （昭和25年）
1949 （昭和24年）
1948 （昭和23年）
1947 （昭和22年）
1946 （昭和21年）
1945 （昭和20年）
1944 （昭和19年）
1943 （昭和18年）
1942 （昭和17年）
1941 （昭和16年）
1940 （昭和15年）
1939 （昭和14年）
1938 （昭和13年）
1937 （昭和12年）
1936 （昭和11年）
1935 （昭和10年）
1934 （昭和9年）
1933 （昭和8年）
1932 （昭和7年）
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1914 （大正3年）
1913 （大正2年）
1912 （大正元年）
年
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月
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28
29
30
31
日
*
性別
男性
女性
*
Q2
参加するお子さんの情報を入力してください。
【必須項目】
通学している学校名
学年
アレルギーの有無
※食物アレルギーの食材名と程度を詳しくご記入ください。
例：卵（生は不可、加熱したものは可、目玉焼きは不可、卵焼きは可 など）
※アレルギーがない場合は「なし」とご記入ください。
Q3
参加するお子さんの情報を入力してください。
かかりつけの病院（内科）
かかりつけの病院（整形外科）
かかりつけの病院（その他）
Q4
怪我等で治療を要する場合、配慮すべき点があれば入力してください。
例：虫刺されの場合は持参の薬を塗布する・○○の成分が入った薬は投与しない 等
Q5
保護者の方の氏名を入力してください。
【必須項目】
氏名
フリガナ
Q6
保護者の方の連絡用電話番号を入力してください。
【必須項目】
半角数字のみ入力してください
スペースやハイフンを入れずに入力してください。
例：09012348765
Q7
保護者の方の連絡用電話番号（Ｑ７とは別の）を入力してください。
半角数字のみ入力してください
スペースやハイフンを入れずに入力してください。
例：0236438533
Q8
期待する点や心配な点などありましたら、ご記入ください。