親子ふれあい自然体験�@ １　ねらい 　　　親子での自然体験活動や炊飯活動を通して、自然の豊かさを体感する 　　　とともに、親子のふれ合いの機会となるようにする。 ２　期日 　５月２３日（土）　９：００〜１５：００　 ３　対象 　山形市内小学１、２、３年児童の親子　１０組程度 　　　 ４　内容　　親子で自然体験活動（自然散策）、炊飯活動 ５　費用　　一家族１３００円程度 　　 ※申し込み多数の場合は、抽選となります。 ※大人であれば、保護者に代わって代理の方が参加することも可能です。 　（祖父母、親戚　等） ※応募結果や日程の詳細は、５月１日以降に郵送いたします。

Q1  参加人数を入力してください。 【必須項目】

半角数字のみ入力してください 大人 人 子ども 人

Q2  参加する代表者の方の情報を入力してください。 【*は必須項目】

お名前 姓：  名：  * フリガナ 姓：  名：  * 郵便番号 -* 半角数字　例）123-4567 住所 * 電話番号 -- 半角数字　例）03-1234-5678 携帯電話番号 --* 半角数字　例）090-1234-5678 性別 男性  女性*

Q3  代表者の方のアレルギーの有無を入力してください。 【必須項目】

※食物アレルギーの食材名と程度を詳しくご記入ください。 　例：卵（生は不可、加熱したものは可、目玉焼きは不可、卵焼きは可　など） ※アレルギーがない場合は「なし」とご記入ください。

Q4  参加するお子さんの情報を入力してください。 【必須項目】

お子さんの氏名 お子さんのフリガナ 性別 通学している学校名 学年 アレルギーの有無 ※食物アレルギーの食材名と程度を詳しくご記入ください。 　例：卵（生は不可、加熱したものは可、目玉焼きは不可、卵焼きは可　など） ※アレルギーがない場合は「なし」とご記入ください。

Q5  上記の他に参加する方の情報を入力してください。

氏名 フリガナ お子さんから見た続柄 性別 通学している学校名（お子さんの場合記入） 学年（お子さんの場合記入） アレルギーの有無 ※食物アレルギーの食材名と程度を詳しくご記入ください。 　例：卵（生は不可、加熱したものは可、目玉焼きは不可、卵焼きは可　など） ※アレルギーがない場合は「なし」とご記入ください。

Q6  上記の他に参加する方の情報を入力してください。

氏名 フリガナ 性別 通学している学校名（お子さんの場合記入） 学年（お子さんの場合記入） アレルギーの有無 ※食物アレルギーの食材名と程度を詳しくご記入ください。 　例：卵（生は不可、加熱したものは可、目玉焼きは不可、卵焼きは可　など） ※アレルギーがない場合は「なし」とご記入ください。

Q7  上記の他に参加する方の情報を入力してください。

氏名 ふりがな 性別 通学している学校名（お子さんの場合記入） 学年（お子さんの場合記入） アレルギーの有無 ※食物アレルギーの食材名と程度を詳しくご記入ください。 　例：卵（生は不可、加熱したものは可、目玉焼きは不可、卵焼きは可　など） ※アレルギーがない場合は「なし」とご記入ください。

Q8  上記の他に参加する方の情報を入力してください。

氏名 ふりがな 性別 通学している学校名（お子さんの場合記入） 学年（お子さんの場合記入） アレルギーの有無 ※食物アレルギーの食材名と程度を詳しくご記入ください。 　例：卵（生は不可、加熱したものは可、目玉焼きは不可、卵焼きは可　など） ※アレルギーがない場合は「なし」とご記入ください。

Q9  期待する点や要望などありましたら、ご記入ください。